Avaliação psicológica hospitalar: experiência de parametrização de intervenções assistenciais em maternidade-escola de alto risco / Hospital psychological assessment: experience of parameterisation of maternity-high-risk school care interventions / Evaluación psicológica hospitalaria: experiencia de la parametrización de las intervenciones de asistencia en maternidad escolar de alto riesgo

Objetivo: Apresentar a experiência de parametrização de intervenções de avaliação psicológica hospitalar de gestantes e puérperas internadas em situação de alto risco. Relato de experiencia: A atividade foi empreendida em Maternidade-Escola pública de alta complexidade, referência em alto risco, em Teresina, Piauí, de abril a junho de 2023, circunscrita ao Estágio Supervisionado Profissionalizante em Psicologia da Saúde. A partir da imersão no campo para articulação ensino-serviço, com supervisão teórico- prática semanal in loco (presencial) e mediante reuniões síncronas (Google Meet), realizou-se debates sobre as experiências de ensino-aprendizagem e para confecção de uma proposta de roteiro de exame e avaliação psicológica, com o intuito de nortear a atuação dos estagiários, bem como de contribuir com o robustecimento da instrumentalização e orientação das intervenções assistenciais de psicologia na instituição hospitalar. A proposta de instrumento orientador desenvolvido possui doze partes: identificação; motivo da hospitalização; situação de saúde; situação de crise; exame psíquico; sono; sintomas psicossomáticos emergentes; sentido da vida; maternagem e cuidado ao bebê; estratégias de coping; síntese; hipótese diagnóstica. Considerações finais: O roteiro de exame e avaliação psicológica robustece a parametrização de intervenções de psicologia em saúde nos hospitais; vivifica o desenvolvimento e fortalecimento de competências e habilidades para conduzir a avaliação psicológica hospitalar de maneira eficiente, técnica, ética, que dignifique o cuidado perinatal materno sob a égide da integralidade e baseado em evidências.

Objective: To present the experience of parameterisation of hospital psychological evaluation interventions of pregnant women and those who have recently given birth in a high risk situation. Experience report: The activity was undertaken in Maternity-High complexity public school, reference in high risk, in Teresina, Piauí, from April to June 2023, circumscribed to the Supervised Professional Internship in Health Psychology. From immersion in the field for teaching-service articulation, with weekly theoretical-practical supervision in loco (in person) and through synchronous meetings (Google Meet), debates were held on teaching-learning experiences and to prepare a proposal for a roadmap for psychological examination and evaluation, with the aim of guiding the work of trainees, as well as contributing to the strengthening of the instrumentalisation and orientation of psychological assistance interventions in the hospital institution. The proposed guiding instrument developed has twelve parts: identification; reason for hospitalisation; health situation; crisis situation; psychic examination; sleep; emerging psychosomatic symptoms; sense of life; maternity and baby care; coping strategies; synthesis; diagnostic hypothesis. Concluding considerations: The psychological examination and assessment roadmap strengthens the parametrisation of health psychology interventions in hospitals; it vivifies the development and strengthening of competencies and skills to conduct hospital psychological assessment in an efficient, technical, ethical manner, that dignifies maternal perinatal care under the aegis of completeness and evidence-based.

Propósito: Proporcionar la experiencia de parametrización de las intervenciones de evaluación psicológica hospitalaria de las mujeres embarazadas y las personas que adoptan a temprana edad en situaciones de alto riesgo. Informe de la experiencia: La actividad se realizó en la Escuela Maternidad-Pública de alta complejidad, una referencia de alto riesgo en Teresina, Piauí, de abril a junio de 2023, limitada a la Etapa altamente profesional supervisada en Psicología de la Salud. A raíz de la inmersión en el ámbito de la vinculación entre la educación y los servicios, con la supervisión teórico-práctica in loco (asistencia) y mediante reuniones sincrónicas (Google Meet), se celebraron debates sobre las experiencias de enseñanza-aprendizaje y una propuesta de hoja de ruta para el examen y la evaluación psicológicos, con el fin de orientar la labor de los pasantes y contribuir a fortalecer la instrumentalización y orientación de las intervenciones de asistencia psicológica en el hospital. La propuesta de un instrumento de orientación desarrollada consta de doce partes: identificación; motivo de hospitalización; situación de salud; situación de crisis; examen psicológico; sueño; síntomas psicosomáticos emergentes; sentido de la vida; maternidad y cuidado del bebé; estrategias de afrontamiento; síntesis; hipótesis diagnósticas. Consideraciones finales: La hoja de ruta para el examen y la evaluación psicológicos fortalece la parametrización de las intervenciones de psicología sanitaria en los hospitales; ilustra el desarrollo y el fortalecimiento de las aptitudes y capacidades para llevar a cabo una evaluación psicológica hospitalaria de manera eficiente, técnica y ética que dignifica la atención perinatal materna bajo los auspicios de la exhaustividad y basada en pruebas.

A vivência da mulher no parto domiciliar planejado: uma jornada transpessoal / The experience of women in planned home birth: a transpersonal journey

Resumo: Algumas mulheres brasileiras vêm, ao longo das últimas décadas, buscando locais e modos alternativos ao hospital de parir e nascer, buscando também a assistência de enfermeiras obstetras. O cuidado prestado por estas profissionais deve unir conhecimentos técnico-científicos e saberes que contemplem as diversas dimensões da existência humana (físicas, emocionais, psíquicas, sociais e espirituais), razão pela qual o presente estudo fundamenta-se no referencial teórico do Cuidado Transpessoal, proposto pela Ciência do Cuidado Unitário de Jean Watson. Para fomentar a reflexão sobre os impactos multidimensionais do Parto Domiciliar Planejado na individualidade e na sociedade, questionou-se "como as mulheres vivenciam seus partos domiciliares planejados?". Da conclusão desta tese foi possível interpretar a vivência de mulheres que tiveram o Parto Domiciliar Planejado, elaborar uma teoria substantiva que explicitasse esta vivência e, por fim, propor contribuições para a prática profissional que fomentem o cuidado e vivências transpessoais no parto e nascimento. A presente tese tratou-se de uma pesquisa qualitativa, do tipo interpretativista, que utilizou como referencial metodológico a Teoria Fundamentada nos Dados. O estudo ocorreu entre dezembro de 2018 a dezembro 2022, sendo a coleta de dados, do grupo-piloto ao quarto grupo amostral, realizada entre outubro de 2020 a março de 2022. Por amostragem teórica, foram entrevistadas vinte e seis mulheres que tiveram seus partos em domicílio, de forma planejada, entre os anos de 2007 a 2021. Como recurso de fonte de dados, utilizaram-se entrevistas audiogravadas, a partir de roteiro semiestruturado composto por questões abertas e orientadoras, além de produções estéticas, recurso inspirado no método criativo sensível e na pesquisa baseada em artes, produzidas pelas mulheres, referentes às suas vivências. Para a análise, foi utilizada a corrente glaseriana, que envolveu codificações substantivas e teóricas, apoiadas pelo uso de memos, diagramas, e do software NVivo® para a organização dos dados. A partir da análise, elaborou-se a teoria substantiva "A vivência da mulher no Parto Domiciliar Planejado: uma jornada transpessoal", composta por um conceito central, três conceitos, seis subconceitos e vinte e cinco unidades de sustentação, que foi validada por pesquisadores experts e mulheres com vivência em parto domiciliar planejado. A partir dessa teoria substantiva, publicaram-se dois ensaios teóricos em periódico científico, e propõe-se sua inclusão na formação profissional obstétrica fundamentada no cuidado transpessoal, bem como utilizá-la como um guia para mulheres que estão iniciando na jornada. Acredita-se que essas contribuições para a prática, quando implementadas, serão capazes de favorecer a melhoria da qualidade prestada e mudança do cuidado ao parto e nascimento, tanto no âmbito institucional como no domiciliar, impactando positivamente pessoas e sociedade por meio das transformações oportunizadas pela vivência de um parto domiciliar planejado.

Abstract: Over the last decades, some Brazilian women have been searching for places and alternative ways, rather than a hospital, to labor and delivery, also seeking for the obstetric nurses' assistance. The care provided by these professionals must join technical-scientific knowledge, as well as knowledge that contemplates the various dimensions of human existence (physical, emotional, psychological, social, and spiritual), which is why the present study is based on the theoretical framework of the Transpersonal Care, proposed in Jean Watson's Unitary Caring Science. To encourage reflection on the multidimensional impacts of Planned Homebirth on individuals and society, the question asked was "how do women experience their planned home births?". From the conclusion of this thesis, it was possible to interpret the experience of women who had Planned Homebirth, to elaborate a substantive theory that explained this experience and, finally, to propose contributions to professional practice that promote care and transpersonal experiences in labor and delivery. This thesis was an interpretive qualitative research, which used the Grounded Theory as a methodological framework. The study took place between December 2018 and December 2022, and data collection, from the pilot group to the fourth sample group, was carried out between October 2020 and March 2022. By theoretical sampling, twenty-six women were interviewed, who had planned home births between 2007 and 2021. As a data source, audio-recorded interviews were used, by means of a semi-structured questionnaire with open, guiding questions, and art productions, a resource inspired by the sensitive creative method and art-based research, performed by the women, regarding their lived experiences. For the analysis, the Glaserian approach was used, which comprised substantive and theoretical coding, supported by memos, diagrams, and the NVivo® software for data organization. Based on the analysis, the substantive theory "Women's experience in Planned Home birth: a transpersonal journey" was elaborated, entailing one core concept, three concepts, six subconcepts and twenty-five supporting units, which was validated by expert researchers and women with experience in planned home birth. Based on this substantive theory, two theoretical essays were published in a scientific journal, and its inclusion in a professional obstetric training course grounded in the transpersonal care has been proposed. Its use has also been proposed as a guide for women who are starting their labor and delivery journey. It is believed that these contributions to practice, when implemented, will be able to favor the improvement of the quality provided and change of care during labor and birth, both institutional and home settings, positively impacting on people and society through the transformations provided by the experience of a planned home birth.

Acolhimento ao parto em estabelecimentos de saúde vinculados à Rede Cegonha no Brasil: a perspectiva das usuárias / Childbirth care in health services affiliated with the Stork Network in Brazil: the users' perspective / Acogida al parto en establecimientos de salud vinculados a la Red Cegonha en Brasil: la perspectiva de las usuarias

Este estudo objetivou analisar os fatores sociodemográficos e reprodutivos associados ao acolhimento ao parto em estabelecimentos de saúde vinculados à Rede Cegonha no Brasil, na perspectiva das usuárias. Foram selecionados 606 serviços com amostra de 10.540 puérperas. O desfecho foi a variável latente acolhimento da puérpera, composta por cinco indicadores: apresentação dos profissionais com nome e função, chamar a gestante pelo nome, compreensão das informações dadas, se sentir bem tratada e respeitada e ter as necessidades respondidas pela equipe. As variáveis explicativas foram: idade, escolaridade, cor da pele, situação conjugal, tipo de parto, paridade e peregrinação. Foi utilizada modelagem de equações estruturais. Observaram-se maiores percentuais de mulheres com idade de 20 a 34 anos (68,31%), que se autodeclararam como pardas (56,3%), com escolaridade entre 9 e 11 anos de estudo (56,1%) e que tinham companheiro (78,8%). Houve predominância de puérperas que tiveram parto vaginal (56,6%), com um a dois filhos (46%) e que relataram não peregrinar (91,9%). Apresentaram efeito direto positivo sobre o acolhimento mulheres com maior idade (CP = 0,094; p < 0,001) e maior escolaridade (CP = 0,096; p < 0,001). O parto cesáreo apresentou efeito direto negativo (CP = -0,059; p < 0,002) e cor da pele preta e parda apresentou efeitos direto e indireto negativos (CP = -0,081; p < 0,001 e CP = -0,014; p < 0,001). Puérpera com maior idade, maior escolaridade e que tiveram parto vaginal tiveram percepção mais positiva do acolhimento nos serviços de saúde.

This study aimed to analyze sociodemographic and reproductive factors associated with childbirth care in health services affiliated with the Stork Network in Brazil, from the users' perspective. The sample included 10,540 postpartum women from 606 services. The outcome was the latent variable reception of the patient, consisting of five indicators: healthcare staff members introducing themselves stating their names and roles, calling the pregnant woman by her name, the patient's understanding of the information provided, the patient feeling well treated and respected, and the patient having her needs met by the staff. The explanatory variables were maternal age, schooling, skin color, marital status, type of delivery, parity, and number of services visited before admission for childbirth. Most of the women were 20 to 34 years of age (68.31%), self-identified as brown (56.3%), had 9 to 11 years of schooling (56.1%), and were married or lived with the partner (78.8%). There was a predominance of vaginal delivery (56.6%), with one or two previous children (46%), and reports of not having gone to more than one maternity service to be admitted (91.9%). There was a direct positive effect on reception for childbirth from patient´s higher age (SC = 0.094; p < 0.001) and more schooling (SC = 0.096; p < 0.001). Cesarean delivery had a direct negative effect (SC = -0.059; p < 0.002), and black and brown skin color had direct and indirect negative effects (SC = -0.081; p < 0.001 and SC = -0.014; p < 0.001). Older postpartum women and those with more schooling and vaginal delivery had a more positive perception of their reception by maternity services.

El objetivo de este estudio fue analizar los factores sociodemográficos y reproductivos, asociados a la acogida en el parto, en establecimientos de salud vinculados a la Red Cegonha en Brasil, desde la perspectiva de las usuarias. Se seleccionaron 606 servicios en una muestra de 10.540 puérperas. El resultado fue la variable latente de acogida de la puérpera, compuesta por cinco indicadores: presentación de los profesionales con nombre y función, llamar a la gestante por el nombre, comprensión de la información proporcionada, sentirse bien tratada y respetada y contar con las necesidades cubiertas por el equipo. Las variables explicativas fueron: edad, escolaridad, color de piel, situación conyugal, tipo de parto, paridad y desplazamientos largos. Se utilizó un modelado de ecuaciones estructurales. Se observaron mayores porcentajes de mujeres con una edad comprendida entre los 20 a los 34 años (68,31%), que se autodeclararon mestizas (56,3%), con una escolaridad entre 9 y 11 años de estudio (56,1%) y que tenían compañero (78,8%). Hubo una predominancia de puérperas que tuvieron un parto vaginal (56,6%), con de 1 a 2 hijos (46%) y que informaron no realizar grandes desplazamientos (91,9%). Presentaron un efecto directo positivo sobre la acogida mujeres con mayor edad (CP = 0,094; p < 0,001) y mayor escolaridad (CP = 0,096; p < 0,001). El parto por cesárea presentó un efecto directo negativo (CP = -0,059; p < 0,002) y color de la piel negra y mestiza presentó efectos directo e indirecto negativos (CP = -0,081; p < 0,001 e CP = -0,014; p < 0,001). Puérperas con mayor edad, mayor escolaridad y que tuvieran parto vaginal tuvieron una percepción más positiva de acogida en los servicios de salud.

Uterine Artery Pulsatility Index as a Pre-eclampsia Predictor in the 3 Trimesters in Women with Singleton Pregnancies / Índice de pulsatilidade da artéria uterina como preditor de pré-eclâmpsia nos 3 trimestres em mulheres com gestações únicas

Abstract Objective To evaluate the mean uterine artery pulsatility index (UtAPI) in each trimester of pregnancy as a predictor of early or late pre-eclampsia (PE) in Colombian pregnant women. Methods The UtAPI was measured in singleton pregnancies in each trimester. Uterine artery pulsatility index as predictor of PE was evaluated by odds ratio (OR), receiver operating characteristic (ROC) curves, and Kaplan-Meier diagram. Results Analysis in the 1st and 3rd trimester showed that abnormal UtAPI was associated with early PE (OR: 5.99: 95% confidence interval [CI]: 1.64-21.13; and OR: 10.32; 95%CI: 2.75-42.49, respectively). Sensitivity and specificity were 71.4 and 79.6%, respectively, for developing PE (area under the curve [AUC]: 0.922). The Kaplan-Meier curve showed that a UtAPI of 0.76 (95%CI: 0.58-1.0) in the 1st trimester was associated with early PE, and a UtAPI of 0.73 (95%CI: 0.55-0.97) in the 3rd trimester was associated with late PE. Conclusion Uterine arteries proved to be a useful predictor tool in the 1st and 3rd trimesters for early PE and in the 3rd trimester for late PE in a pregnant population with high prevalence of PE.

Resumo Objetivo Avaliar o índice médio de pulsatilidade da artéria uterina (UtAPI) em cada trimestre da gravidez como preditor de pré-eclâmpsia (PE) precoce ou tardia em gestantes colombianas. Métodos O UtAPI foi medido em gestações únicas em cada trimestre. O UtAPI como preditor de PE foi avaliado por odds ratio (OR), curvas receiver operating characteristic (ROC) e diagrama de Kaplan-Meier. Resultados A análise no 1° e 3° trimestres mostrou que um UtAPI anormal foi associado com PE inicial (OR: 5,99; intervalo de confiança [IC] 95%: 1,64-21,13; OR: 10,32; IC95%: 2,75-42,49, respectivamente). A sensibilidade e a especificidade foram de 71,4 e 79,6%, respectivamente, para o desenvolvimento de PE (area under the curve [AUC]: 0,922). A curva de Kaplan-Meier mostrou que um UtAPI de 0,76 (IC95%: 0,58- 1,0) no 1° trimestre foi associado com PE precoce, e que um UtAPI de 0,73 (IC95%: 0,55-0,97) no 3° trimestre foi associado com PE tardia. Conclusão As artérias uterinas mostraram ser uma ferramenta preditora útil no 1° e 3° trimestres para PE inicial e no 3° trimestre para PE tardia em uma população de gestantes com alta prevalência de PE.

Adverse outcomes of childbirth in high-risk maternity hospitals / Resultados adversos do parto em maternidades de ensino de alto risco

Abstract Objectives: to analyze adverse outcomes in teaching maternity hospitals in Maceió, Alagoas, Brazil. Methods: a cross-sectional, retrospective and analytical study was carried out with a random sample of 480 medical records of postpartum women in 2016 using the Adverse Outcome Index: in-hospital maternal death, neonatal in-hospital death> 2500g and> 37 weeks, uterine rupture, unplanned maternal admission to intensive care unit, delivery trauma to the newborn, return to the operating room, admission to an intensive neonatal unit with >2500g and > 37 weeks for more than one day, Apgar <7 at the fifth minute, maternal hemotransfusion and fourth-degree perineal laceration. The data were analyzed using the Statistical Package for Social Sciences software version 22.0. Results: the results showed a 21% rate of adverse outcomes, at a rate of 26.4 for every 1,000 births, with a greater occurrence of neonatal intensive care admission with>2500g and>37 weeks for more than one day (52. 5%), maternal blood transfusion (20.8%) and unplanned maternal admission in intensive care (17.8%). Conclusions: the evaluation of adverse outcomes evidenced a high proportion of births with undesirable results, which allowed the analysis of the outlook of unfavorable outcomes related to safety in maternity wards through the use of indicators.

Resumo Objetivos: analisar os resultados adversos em maternidades de ensino de Maceió, Alagoas, Brasil. Métodos: estudo transversal, retrospectivo e analítico, com amostra aleatória de 480 prontuários de puérperas de parto cirúrgico de 2016, utilizando-se o Adverse Outcome Index: morte materna intra-hospitalar, morte neonatal intra-hospitalar >2500g e >37 semanas, rotura uterina, admissão materna não planejada em unidade de terapia intensiva, trauma de parto no recém-nascido, retorno à sala cirúrgica, admissão em unidade intensiva neonatal com >2500g e >37 semanas por mais de um dia, Apgar <7 no quinto minuto, hemotransfusão materna e laceração perineal de 4º grau. Os dados foram analisados por meio do software Statistical Package for the Social Sciences versão 22.0. Resultados: a taxa de resultados adversos foi 21%, na proporção de 26,4 para cada 1000 partosdia, com maior ocorrência de admissão neonatal em terapia intensiva com >2500g e >37 semanas por mais de um dia (52,5%), hemotransfusão materna (20,8%) e admissão materna não planejada em terapia intensiva (17,8%). Conclusão: evidenciou uma elevada parcela de nascimentos com resultados não desejáveis, o que proporcionou a análise do panorama dos desfechos desfavoráveis relacionados à segurança em maternidades através do uso de indicadores.

Morbidade e mortalidade infantil com foco nas causas perinatais no nordeste brasileiro / Analysis of morbidity and mortality indicators of perinatal causes in children under one year in northeastern Brazilian / Analisis de los indicadores de morbilidad y mortalidad de causas perinatales en hijos bajo un año en el norte brasileño

Introdução:Uma das fases da vida na qual o ser humano está mais sujeito a sofrer com o processo demorbimortalidade é a infância.Isso é ocasionada por diversos fatores, que tornam esse ciclo de vida ofoco,quando se trata do estudo de mortalidade e morbidade infantil. Objetivo:analisar a morbidade hospitalar e mortalidade infantil por causas perinatais em menores de um ano no nordeste brasileiro no período de 2013 a 2017.Metodologia:Caracteriza-se como estudo do tipo ecológico, realizado a partir de dados secundários extraídos do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde oriundos do Sistema de Informação de Mortalidade e o Sistema de Informação Hospitalar do Sistema Único de Saúde, no período de 2013 a 2017.Resultados: Revelaramque as causas perinatais são grandes contribuintes para a mortalidade. Dos fatores que mais matam estão à septicemia bacteriana (30,7%) e afecções maternas (42,3%). O ano de 2013 e o estado da Bahia revelaram um maior número de óbitos. Quanto à morbidade pode-se observar os agravos afecções do período perinatal (33,8%) e transtornos respiratórios do período perinatal (49,7%) sendo aqueles com maior número de casos, além do ano de 2017 e o estado da Bahia como sendo os que apresentaram maior número de internações. Conclusões:As causas perinatais são um dos principais fatores responsáveis por gerar vítimas, tornando-se necessária a tomada de medidas. Deve-se melhorar a transmissão de conhecimentos a fim de prevenir as doenças e fortalecer a promoção à saúde e reduzir as taxas de morbimortalidade (AU).

Introduction:One of the stages of life in which the human being is most likely to suffer from the process of morbidity and mortality is childhood. This is caused by several factors, which make this life cycle the focus, when it comes to the study of infant mortality and morbidity.Objective:analyze hospital morbidity and infant mortality from perinatal causes in children under one year in northeastern Brazil from 2013 to 2017. Methodology:It is characterized as an ecological study, carried out from secondary data extracted from the Informatics Department of the Unified Health System from the Mortality Information System and the Hospital Information System of the Unified Health System, from 2013 to 2017.Results:They revealed that perinatal causes are major contributors to mortality. Of the factors that kill the most are bacterial septicemia (30.7%) and maternal disorders (42.3%). 2013 and the state of Bahia revealed a greater number of deaths. Morbidity can be observed the diseases affecting the perinatal period (33.8%) and perinatal respiratory disorders (49.7%) being those with the highest number of cases, in addition to 2017 and the state of Bahia as the ones with the highest number of hospitalizations.Conclusions:Perinatal causes are one of the main factors responsible for generating victims, making it necessary to take action. Knowledge transmission should be improved in order to prevent diseases and strengthen health promotion and reduce morbidity and mortality rates (AU).

Introducción: Una de las etapas de la vida en la que el ser humano tiene más probabilidades de sufrir el proceso de morbilidad y mortalidad es la infancia. Esto es causado por varios factores, que hacen que este ciclo de vida sea el foco, cuando se trata del estudio de la mortalidad y la morbilidad infantil.Objetivo: analizar la morbilidad hospitalaria y la mortalidad infantilpor causas perinatales en niños menores de un año en el noreste de Brasil de 2013 a 2017.Metodología: Se caracteriza por ser un estudio ecológico, realizado a partir de datos secundarios extraídos del Departamento de Informática del Sistema Unificado de Salud del Sistema de Información de Mortalidad y del Sistema de Información Hospitalaria del Sistema Unificado de Salud, de 2013 a 2017.Resultados: Revelaron que las causas perinatales son los principales contribuyentes a la mortalidad. De los factores que más matan son la septicemia bacteriana (30,7%) y los trastornos maternos (42,3%). 2013 y el estado de Bahía revelaron un mayor número de muertes. Se pueden observar la morbilidad de las enfermedades que afectan al período perinatal (33,8%) y trastornos respiratorios perinatales (49,7%) siendo aquellos con mayor número de casos, además de 2017 y el estado de Bahía como los que tienen el mayor número de hospitalizaciones.Conclusiones: Las causas perinatales son uno de los principales factores responsables de generar víctimas, por lo que es necesario tomar medidas. Debe mejorarse la transmisión de los conocimientos a fin de prevenir enfermedades y fortalecer la promoción de la salud y reducir las tasas de morbilidad y mortalidad (AU).

Desfechos perinatais de gestantes com pré-eclampsia grave: estudo transversal / Resultados perinatales de mujeres embarazadas con preeclampsia severa: estudio transversal / Perinatal outcomes of pregnant women with severe pre-eclampsia: cross-sectional study

OBJETIVOS: Investigar os desfechos perinatais de gestantes com diagnóstico de pré-eclâmpsia grave. MÉTODOS: Estudo transversal desenvolvido em uma maternidade-escola, com amostra de 157 fetos/neonatos de gestantes com diagnóstico de pré-eclâmpsia grave. Para análise dos dados foram calculados os valores de estatísticas descritiva com uso do SPSS 21.0. RESULTADOS: Em 22,3% dos casos a gestação evoluiu com diagnóstico de restrição de crescimento intra-uterino. O óbito fetal teve incidência de 7,6%. Dos neonatos, 48% nasceram com idade inferior a 37 semanas e mais da metade (56,7%) foram classificados como de baixo peso. O índice de APGAR no primeiro e quinto minutos foram compatíveis com anóxia moderada. 20,4% dos recém-nascidos necessitaram de reanimação e 18,5% foram admitidos na unidade de terapia intensiva neonatal. CONCLUSÕES: A pré-eclâmpsia repercutiu com a presença da restrição de crescimento intrauterino, óbito fetal, prematuridade, baixo peso, necessidade de reanimação neonatal e admissão na unidade de cuidados intensivos.

OBJETIVOS: Investigar los resultados perinatales de mujeres embarazadas diagnosticadas con preeclampsia severa. MÉTODOS: estudio transversal realizado en un hospital de maternidad escolar, con una muestra de 157 fetos/neonatos de mujeres embarazadas diagnosticadas con preeclampsia severa. Para el análisis de datos, los valores estadísticos descriptivos se calcularon utilizando SPSS 21.0. RESULTADOS: en el 22,3% de los casos, el embarazo evolucionó con un diagnóstico de restricción del crecimiento intrauterino. La muerte fetal tuvo una incidencia del 7,6%. De los recién nacidos, el 48% nacieron menores de 37 semanas y más de la mitad (56,7%) se clasificaron como de bajo peso. El índice APGAR en el primer y quinto minutos fueron compatibles con anoxia moderada. El 20,4% de los recién nacidos requirió reanimación y el 18,5% ingresó en la unidad de cuidados intensivos neonatales. CONCLUSIONES: la preeclampsia tuvo repercusiones con la presencia de restricción del crecimiento intrauterino, muerte fetal, prematuridad, bajo peso, necesidad de reanimación neonatal y admisión a la unidad de cuidados intensivos.

OBJECTIVES: To investigate the perinatal outcomes of pregnant women diagnosed with severe pre-eclampsia. METHODS: Cross-sectional study carried out in a maternity school, with a sample of 157 fetuses/neonates of pregnant women diagnosed with severe pre-eclampsia. For data analysis, the values of descriptive statistics were calculated using SPSS 21.0. RESULTS: In 22.3% of cases, pregnancy evolved with a diagnosis of intrauterine growth restriction. There was an 7.6% incidence of fetal death. Among the neonates, 48% were born younger than 37 weeks and more than half (56.7%) were classified as underweight. The APGAR index in the first and fifth minutes were compatible with moderate anoxia. 20.4% of newborns required resuscitation and 18.5% were admitted to the neonatal intensive care unit. CONCLUSIONS: Pre-eclampsia had repercussions with the presence of intrauterine growth restriction, fetal death, prematurity, low weight, need for neonatal resuscitation and admission to the intensive care unit.

Dias de gravidez potencialmente perdidos: um novo olhar sobre a idade gestacional / Potentially Missed Pregnancy Days: A New Look at Gestational Age

Introdução: Estudos que visam elucidar os fatores associados à idade gestacional (IG) utilizam intervalos semanais ou categorias estabelecidas. A análise utilizando a variável IG em dias pode apresentar um avanço no conhecimento sobre os seus fatores associados e desfechos, principalmente utilizando o conceito de dias de gravidez potencialmente perdidos (DGPP). Objetivo: Analisar os fatores associados aos DGPP e os principais desfechos perinatais associados aos DGPP. Método: Estudo de coorte histórica, utilizando os dados da pesquisa Nascer no Brasil: Inquérito Nacional sobre o Parto e Nascimento, realizada de 2011 a 2012, referentes à Região Sudeste. Os possíveis fatores associados foram avaliados individualmente e aqueles que foram considerados elegíveis foram avaliados por meio de regressão linear múltipla. Coeficientes de correlação ponto bisserial foram calculados para os principais desfechos perinatais. Resultados: Apenas 10% dos RN não perderam dias de gravidez entre os que tiveram financiamento privado para o nascimento, enquanto essa proporção foi três vezes maior entre os que tiveram financiamento público. Apenas 20% das mulheres que receberam cesárea tiveram filhos sem nenhum DGPP, enquanto 30% das mulheres que tiveram parto normal deram à luz RN sem DGPP. As variáveis que permaneceram independentemente associadas à DGPP após regressão linear múltipla foram: Fonte de financiamento da assistência ao parto privada ( 3,48), Síndromes hipertensivas na Gravidez ( 3,02), Apresentação fetal não cefálica ( 2,27), Nascimento por cesárea sem trabalho de parto ( 1,49), Cor da pele branca ou amarela ( 0,73), Idade em anos ( 0,05), IMC ( -0,06) e Anos de estudo ( -0,08). Para cada DGPP, houve um aumento estatisticamente significativo (p-valor < 0,05) de 18% na internação em UTI, 14% na necessidade de oxigênio após nascimento, 12% na necessidade de fototerapia, 10% na ocorrência de desconforto respiratório, 8% na ocorrência de óbito perinatal e 7% na ocorrência da Doença da Membrana Hialina, além de uma diminuição de 16% na ocorrência de Aleitamento Materno Exclusivo no momento da alta. Conclusão: A utilização do conceito de DGPP permitiu obter mais clareza para analisar os fatores associados ao encurtamento da gravidez, bem como seus principais desfechos perinatais, indicando o quanto os fatores de assistência podem ter maior peso se comparados aos fatores fisiológicos.

Introduction: Studies aims to elucidate factors associated with gestational age (GA) use weekly intervals or established categories. The analysis using the GA variable in days may present an advance in the knowledge about its associated factors and outcomes, mainly using the concept of Potentially Missed Pregnancy Days (PMPD). Objective: To analyze the factors associated with PMPD and the main perinatal outcomes associated with PMPD. Methods: Historical cohort study, using data from the survey "Birth in Brazil: National Inquiry into labor and Birth, conducted from 2011 to 2012, referring to the Southeast Region. The possible associated factors were evaluated individually and those that were considered eligible were evaluated through multiple linear regression. Bisserial point correlation coefficients were calculated for the main perinatal outcomes. Results: Only 10% of newborns did not lose days of gestation among those who had private funding for their birth, while this proportion was three times higher among those who had public funding. Only 20% of women who received cesarean section had children without any PMPD, while 30% of women who had normal birth gave birth to RN without PMPD. The variables that remained independently associated to the PMPD after multiple linear regression were: Private funding for birth care ( 3.48), Hypertensive syndromes during pregnancy ( 3.02), Non-cephalic fetal presentation ( 2.27), Cesarean birth without labor ( 1.49), white or yellow skin color ( 0.73), age in years ( 0,05), BMI ( -0,06) and years of study ( -0.08). For each PMPD, there was a statistically significant increase (p-value <0.05) of 18% in ICU admission, 14% in the need for oxygen after birth, 12% in the need for phototherapy, 10% in the occurrence of respiratory discomfort, 8% in the occurrence of perinatal death and 7% in the occurrence of Hyaline Membrane Disease, in addition to a 16% decrease in the occurrence of Exclusive Breastfeeding on discharge. Conclusion: The use of the DGPP concept allowed more clarity to analyze the factors associated with the shortening of gestation, as well as its main perinatal outcomes, indicating how much the care factors may have greater weight when compared to the physiological factors.

Impacto da corticoterapia no prognóstico do prematuro tardio / Impact of corticoisteroids on late preterm prognosis: systematic review

Pouco se sabe sobre os efeitos da corticoterapia antenatal (CTA) nos fetos pré-termo tardios (PTT). Esta revisão tem como proposta examinar se há, ou não, benefícios no uso de corticoide para o incremento da maturação pulmonar fetal e melhoria dos resultados perinatais. Vários estudos avaliando as desordens respiratórias no neonato, a redução da morbimortalidade neonatal e duração do tempo de internação deram suporte a esta revisão. Parece não haver melhora da morbidade respiratória e suas complicações com a utilização da corticoterapia nos PTT, concluindo-se pela necessidade de mais estudos, em especial direcionados para casos de gestações que não apresentem maturidade pulmonar após 34 semanas com maior risco de parto prematuro.(AU)

Little is known about the effects of antenatal corticosteroids in late pre-term fetuses. This review clarify whether there is benefits in using steroids in late pre-term fetus to increase fetal lung maturation and improve perinatal outcomes, or not. Several studies in which the primary outcomes were respiratory disorders, neonatal mortality and hospitalization length were examined in this review. It seems that corticosteroids do not improve respiratory morbidity or its complications. It is concluded that more studies, in particular those including pregnancies with fetal lung immaturity after 34 weeks presenting higher risk of premature labor.(AU)

Perinatal impact of cesarean delivery on maternal request compared with vaginal delivery among low-risk pregnancies in a university hospital: a prospective observational study in Bogotá, Colombia / Impacto perinatal de la cesárea por solicitud materna comparada con el parto vaginal en embarazos de bajo riesgo en un Hospital Universitario: estudio observacional prospectivo en Bogotá, Colombia

ABSTRACT Objective: There is insufficient evidence about the impact of cesarean delivery on maternal request (CDMR). This study was designed to evaluate different maternal and neonatal outcomes comparing CDMR with vaginal deliveries in low-risk pregnancies. Materials and methods: Prospective observational study including women aged 18 to 45 with a low-risk, term pregnancy, who delivered between June 2008 and April 2012 at a University Hospital in Bogota Colombia. The occurrence of any of 5 pre-specified adverse maternal events (maternal outcome) and of any of 17 pre-specified adverse neonatal events (neonatal outcome) was compared between CDMR and vaginal deliveries. Induced vaginal deliveries were analyzed separately. All women received the same standard of care. The effect of confounders was adjusted using multivariate logistic regression. Results: The study included 214 women with CDMR, 341 with spontaneous vaginal delivery (SVD) and 376 with induced vaginal delivery (IVD). Relative to the SVD group, the multivariate-adjusted odds ratios for adverse maternal outcomes were 0.21 (95% CI: 0.05-0.97) in the CDMR group and 0.93 (95% CI: 0.42-2.06) in the IVD group. The multivariate ORs for adverse neonatal outcomes were 0.59 (95% CI: 0.36-0.93) for CDMR and 0.84 (95% CI: 0.59-1.21) for IVD. The frequency of hospitalization of the newborn was lowest in the cesarean delivery group (10.3% versus 15.8% for spontaneous deliveries, 16.2% for induced vaginal deliveries). Conclusions: Among low-risk pregnancy women who entered a standardized obstetric care protocol, CDMR was associated with a lower rate of adverse perinatal outcomes when compared to spontaneous vaginal delivery. Further studies are needed to assess long-term the safety of CDMR.

RESUMEN Objetivo: Existe evidencia insuficiente sobre el impacto de la cesárea por solicitud materna (CSM); este estudio evalúa el efecto de la CSM en los múltiples desenlaces maternos y neonatales comparando CSM con parto vaginal entre embarazos de bajo riesgo. Materiales y métodos: Estudio observacional prospectivo que incluyó mujeres entre 18 y 45 años de edad, con un embarazo a término y de bajo riesgo, que tuvieron parto entre junio de 2008 y abril de 2012 en un hospital universitario en Bogotá, Colombia. Se comparó la ocurrencia de cualquiera de 5 eventos adversos maternos preespecificados, y de cualquiera de 17 eventos neonatales preespecificados, entre CSM y partos vaginales. Los partos vaginales inducidos fueron analizados separadamente. Todas las mujeres recibieron el mismo cuidado estandarizado. El efecto de variables confusoras se ajustó mediante regresión logística múltiple. Resultados: Se incluyeron 214 mujeres con CSM, 341 con parto vaginal espontáneo (PVE) y 376 con parto vaginal inducido (PVI). Respecto al grupo PVE, el OR ajustado del desenlace materno fue 0,21 (IC 95 %: 0,05-0,97) en el grupo CSM y 0,93 (IC 95%: 0,42-2,06) en el grupo PVI. El OR de presentar un mal desenlace neonatal fue: 0,59 (95% CI: 0,36-0,93) para CSM y 0,84 (95% CI: 0,59-1,21) para PVI. La frecuencia de hospitalización del neonato más baja fue en el grupo de CSM (10,3 % frente a 15,8 % para PVE, 16,2 % para PVI). Conclusiones: En pacientes con embarazo de bajo riesgo que ingresaron a un protocolo estándar de cuidado obstétrico, CSM se acompañó de una menor tasa de eventos adversos perinatales respecto al parto vaginal espontáneo. Sin embargo, se requieren estudios que evalúen la seguridad de CSM en el largo plazo.

Tocar: atenção ao vínculo no ambiente hospitalar / Touch: attention to the bounds In the hospital setting / Atención al vínculo en al ambiente hospitalario

Foram investigados vínculos entre profissionais de saúde e pacientes em hospital materno-infantil terciário e público, especializado em gravidez de alto risco fetal e doenças de alta complexidade na infância e adolescência, visando verificar se intervenções que "tocam" (mães/bebês) poderiam minimizar o estresse do ambiente hospitalar e interferir positivamente no processo terapêutico. Referimo-nos às ações que contribuem para os vínculos entre profissional de saúde, paciente e bebê, que incluem cuidado profissional técnico e afetivo, conforto ambiental, espaços para expressão dos sentimentos e comunicação. A pesquisa, de natureza empírico-operativa, utilizou metodologia qualitativa (observação participante e análise de discurso), tendo como sujeitos mães, familiares e profissionais. Resultados indicam a importância do acolhimento e vínculo entre profissionais de saúde e gestantes que vivem gravidez de alto risco fetal no ambiente hospitalar investigado, podendo favorecer a construção do vínculo possível entre pais e bebês em situações adversas.

The links between patients and health professionals in a public hospital specialized in high cliff fetal pregnancy and high complexity diseases were investigated, aiming to found the actions that could positively contribute to the therapeutic process in the mental health field, concerning the links between patients and health professionals that include professional and affective care, warm atmosphere and communication spaces the hospital setting. The research used qualitative methodology (participant observation and speech analysis), focusing the attendance routines in this maternity. The investigation subjects were mothers, families and professionals. Results indicate the importance of the attention and the link between health professionals and pregnant women, and could contribute to the construction of a possible link between parents and babies in adverse situations.

Se investigaron los vínculos entre profesionales de la salud y pacientes en hospital maternal-infantil terciario y público, especializado en embarazo de alto riesgo fetal y en enfermedades de alta complejidad en la infancia y en la adolescencia, con el objetivo de verificar si las intervenciones que son "afectivas" (madres/bebés) podrían minimizar el estrés del ambiente de hospital e interferir positivamente en el proceso terapéutico. Nos referimos a las acciones que contribuyen con los vínculos entre el profesional de salud, paciente y bebé, que incluyen el cuidado profesional técnico y afectivo, el confort ambiental, los espacios para expresión de los sentimientos y comunicación. La investigación, de naturaleza empírico-operativa, utilizó metodología cualitativa (observación participante y análisis de discurso), teniendo como sujetos a madres, familiares y profesionales. Los resultados indican la importancia de la acogida y del vínculo entre profesionales de la salud y mujeres embarazadas que viven un embarazo de alto riesgo fetal en el ambiente de hospital investigado, pudiendo favorecer la construcción del vínculo posible entre padres y bebés en situaciones adversas.

Evolução da assistência materno-infantil e do peso ao nascer no Estado de Pernambuco em 1997 e 2006 / The evolution of maternal and child healthcare and birth weight in the State of Pernambuco in 1997 and 2006

Avaliar a evolução e a influência da assistência materno-infantil na variação do peso ao nascer no estado de Pernambuco. Os dados analisados provêm de duas pesquisas transversais da população de crianças menores de cinco anos, estudadas por inquéritos domiciliares em 1997 (n = 1906) e 2006 (n = 1555). A amostra foi calculada para assegurar a representatividade de dois estratos geoeconômicos: setores urbano e rural. Estudou-se a assistência ao pré-natal e parto e o peso ao nascer. Utilizou-se o teste do qui-quadrado para comparar as variáveis categóricas e calculou-se a diferença da média de peso ao nascer nos anos pesquisados, e os respectivos intervalos de confiança de 95%. Verificou-se importante melhora na assistência ao pré-natal e aumento do parto cesáreo. Houve uma redução significante de 112g na diferença da média de peso ao nascer no meio rural. Em 2006 o acesso a pelo menos 1 consulta de pré-natal ocorreu independente da escolaridade materna, no entanto, o acesso ao pré-natal mais adequado foi maior entre as mães de maior escolaridade, tanto em 1997, como em 2006. Apesar da expansão da assistência no pré-natal e no parto, o acesso iníquo, o excesso de intervenções médicas e o aumento da sobrevida de recém nascidos podem estar contribuindo para as variações da média de peso ao nascer no estado de Pernambuco.

The scope of this paper was to assess the evolution and influence of maternal and child care on birth weight variation in the state of Pernambuco. The study used data from two cross-sectional population-based household surveys conducted with under-five children in the state of Pernambuco in 1997 (n = 1906) and 2006 (n = 1555). The sample was calculated to ensure the representativeness of two geo-economic strata: urban and rural areas. The variables studied were prenatal, delivery care and birth weight. The x² test was used to compare the categorical variables and mean difference in birth weight was calculated between the years studied with the respective 95% confidence interval. A marked improvement was seen in prenatal care and an increase in the frequency of caesarean section. In the rural area there was a significant 112g decrease in mean birth weight. In 2006, access to at least one prenatal care appointment occurred irrespective of maternal schooling, however, in 1997 and 2006 access to adequate prenatal care was higher among mothers with better schooling. In spite of the improvement in prenatal and delivery care, poor access, excess of medical interventions and the increase in newborn survival may be influencing the variations in mean birth weight in the State of Pernambuco.

A percepção materna sobre vivência e aprendizado de cuidado de um bebê prematuro / The mothers perceptions about experience and learning of caring for a premature baby

Objetivo: analisar a percepção materna sobre vivência e aprendizado de cuidado de um bebê prematuro. Metodologia: pesquisa qualitativa, com 21 mães atendidas no ambulatório de neonatologia de um hospital geral do SUS, em Fortaleza-CE. Os dados foram coletados por meio de entrevistas e formulário, submetidos a técnica de análise de conteúdo temática e estatística descritiva. Resultados: a vivência das mães é marcada pelo trauma do parto prematuro. Ocorrem conflitos e sofrimento, decorrentes da inexistência de uma rotina de suporte social perinatal para essas mulheres, ausência da sistematização do acolhimento e capacitação das mães no cuidado de seus filhos, quando internados na UTI neonatal, contrapondo a assistência humanizada praticada na Enfermaria Canguru, além da dificuldade no acesso ao ambulatório especializado após alta hospitalar. Conclusão: necessidade de maior organização da assistência materno-infantil, com incorporação da integralidade do cuidado e humanização da relação entre a família e os profissionais de saúde.

Objective: analyze maternal perception about experiencing and learning to care for premature baby. Methodology:qualitative research with 21 mothers at an ambulatory of neonatology of a General Hospital of Unified Health System-SUS in Fortaleza. The data was collected through interviews and forms, analyzed by Thematic Content Analysis Technique and descriptive statistics. Results: the experience of the mothers is marked by the trauma of premature birth. Conflicts and suffering resulting from the lack of a “user embracement” and perinatal social support for these women. Absence of systematization of reception and empowerment of mothers in their children care when admitted at the NICU opposing the humanized care provided at the Kangaroo ward as well as difficulty in accessing specialized clinic after discharge. Conclusion: the need for greater organization of mother and child assistance with incorporation of comprehensive and humanized care for family and health professionals.

A percepção das gestantes especiais: bases para o cuidado de enfermagem / La percepción de las embarazadas especiales: bases para la atención de enfermería / The perception of pregnancy special: bases for the care of nursing

Identificar a percepção da mulher gestante sobre a gravidez que requer cuidados especiais; analisar o impacto desta gestação na vida da mulher e discutir a participação da enfermagem no atendimento às necessidades sinalizadas pelas gestantes. Método: Foi aplicado um roteiro de entrevista semi-estruturada em 22 gestantes internadas em uma maternidade pública localizada no município do Rio de Janeiro, gravada em aparelhos digitais, transcritas e categorizadas segundo as falas convergentes. Resultados: A análise dos dados aponta que ser gestante especial é uma experiência dinâmica cercada de emoções e inseguranças. Conclusão: Observou-se a valorização da própria gravidez, a importância do apoio familiar na superação das dificuldades impostas pela gestação e a necessidade de uma atuação qualificada do profissional, baseada nas diretrizes: orientação, atenção e acolhimento, proporcionando maior confiança no sucesso da gravidez.

Determinar la percepción de las mujeres embarazadas sobre el embarazo que requiere especial atención; examinar el impacto del embarazo en la vida de la mujer y examinar la participación de las enfermeras en la atención de las necesidades senãlizadas por las mujeres embarazadas. Metodo: Fue aplicado un plan de entrevista semi-estructuradas en 22 mujeres embarazadas internadas en una maternidad pública situada en el municipio de Río de Janeiro, grabado en los aparatos digitales, transcritas y clasificada de acuerdo con el discurso convergente. Resultados: La análisis de los datos indica que el embarazo es una experiencia especial dinámica rodeada de emociones e inseguridades. Conclusión: La investigación mostró una valorización por la mujer del embarazo, la importancia del apoyo familiar en la superación de las dificultades impuestas por el embarazo y la necesidad de una atuación cualificada de los profesionales, sobre la base de las directrices: orientación, atención y acogida, para proporcionar una mayor confianza en el éxito del embarazo.

Identify the perception of pregnant women on pregnancy that requires special care; examine the impact of pregnancy in women's lives and discuss the participation of nurses in the care needs flagged by pregnant women. Method: It was a roadmap implemented a semi-structured in 22 pregnant women interned in a public maternity located in the municipality of Rio de Janeiro, recorded in digital appliances, transcribed and categorized according to the discourse converging. Results: Data analysis indicates that being pregnant is a special experience dynamic surrounded by emotions and insecurities. Conclusion: There was a recovery of the pregnancy, the importance of family support in overcoming the difficulties imposed by pregnancy and the need for a performance of the qualified professional, based on guidelines, attention and host providing greater confidence in the success of pregnancy.

O cuidado perinatal segundo a ótica das mães atendidas em maternidades vinculadas ao SUS no estado do Rio de Janeiro / The perinatal care: the perception of hospitalized women in SUS´s (Brazil´s universalhealth system) maternity hospitals in Rio de Janeiro

Apresenta-se uma análise da ótica das mulheres internadas no alojamento conjunto das maternidades do SUS no estado do Rio de Janeiro, visando a conhecer características do cuidado, as informações recebidas por elas em sua trajetória desde o pré-natal e sugestões para a melhoria das maternidades. Trata-se de um estudodescritivo e exploratório utilizando as informações provenientes de entrevistas com 124 puérperas em 64 maternidades internadas no alojamento conjunto. O acesso ao cuidado pré-natal foi obtido por 97% das mulheres entrevistadas e 67% procuraram as maternidades espontaneamente; 96% afirmam que receberam orientações no pré-natal e/ou na maternidade em relação à: manutenção de uma gravidez saudável, aleitamento materno e cuidados com o bebê. Noventa e dois por cento referiram sugestões para melhorar a maternidade e estas se relacionavam a problemas de infra-estrutura, melhor atendimento e estratégias para o contato com seus familiares. Vinte e quatro por cento das mulheres referiram bom atendimento enão apresentaram sugestões. Reconhece-se a importância e validade das falas das mulheres para avaliar os serviços e que as mesmas referem aspectos importantes das recomendações das políticas de saúde.

This article analyses the perception of women roomed in with their babies at SUS´s maternity hospitals regarding their treatment. Thus, we seek to understand the characteristics of health care, including the information these women have received since antenatal care and their suggestions concerning improvements to the system. The studyis descriptive and exploratory and it is based on 124 interviews with puerperal women hospitalized in 64 maternity hospitals? rooming-in. 97% of the women interviewed had access to antenatal care; 64% sought maternity hospital care spontaneously; 96% reported they had antenatal and/or maternity hospital orientation with respect to: ahealthy pregnancy, breastfeeding and baby care. Ninety two percent of the interviewed women made suggestions to improve maternity hospitals related to their infrastructure and strategies to improve interaction with their families. Twenty four percent of the women reported good treatment at the hospital and did not make any suggestions.